索 引 号:11131082MB0U30936Y/2018-00157主题分类:妇女发布机构:市卫计局
发文日期:2018-08-20文  号:主 题 词:
名  称:三河市唐氏综合征免费筛查项目方案
三河市唐氏综合征免费筛查项目方案

       三河市卫生和计划生育局

                                 文件

                

 

三卫计字【2017】95号

                                                                        

三河市卫生和计划生育局

          

关于印发三河市唐氏综合征免费筛查

项目方案的通知

 

各医疗保健机构

为预防出生缺陷,提高出生人口素质,根据廊坊市委、市政府关于自2017年起,在全市范围内开展免费中孕期血清学筛查项目(以下简称唐氏筛查项目)的决定,和廊坊市卫生计生委、廊坊市财政局制定的《廊坊市唐氏综合征免费筛查项目方案》的有关要求,结合三河市工作实际,特制定了《三河市唐氏综合征免费筛查项目方案》,现印发给你们,请遵照执行。

 

 附件:1.三河市唐氏综合征免费筛查项目方案

       2.三河市唐氏综合征免费筛查项目领导小组名单

       3.三河市唐氏综合征免费筛查项目技术专家组名单

       4.三河市中孕期母血清学产前筛查技术规范

       5.三河市免费唐氏产前筛查情况统计表

 

 

 

 

 

     三河市卫生和计划生育局           三河市财政局        

                                 2017年98

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

三河唐氏综合征免费筛查项目方案

 

为预防和减少出生缺陷,提高出生人口素质,根据省委、省政府关于开展免费中孕期血清学筛查项目(以下简称唐氏筛查)的决定,和廊坊市卫生计生委、廊坊市财政局制定的《廊坊市唐氏综合征免费筛查项目方案》的有关要求,结合三河市工作实际,特制定此方案

一、基本情况

我国年出生人口中出生缺陷达80-120万,占出生人口的4%-6%。唐氏综合征(21-三体综合征)是新生儿中常见的染色体病,发病率约占活产新生儿的1/600-1/800,18-三体综合征发病率约占活产新生儿的1/4000-1/5000。上述疾病严重致残,目前尚缺乏有效治疗手段,开展产前筛查及产前诊断是降低出生缺陷的重要措施。廊坊市从2012年开始由市政府出资,启动了廊坊市范围内的免费血清学筛查工作,筛查机构设置在廊坊市妇幼保健中心,全市筛查率近年稳定在80%左右,共筛查了26.8万名孕妇,确诊各类异常胎儿390余例,为出生缺陷早发现、早预防提供了科学依据,也极大减轻了残疾家庭和社会的精神压力和经济负担。

二、项目目标

全面实施免费唐氏筛查(包括18-三体综合征及开放性神经管缺陷)项目,切实降低新生儿出生缺陷发生风险,提高出生人口素质。全市年免费唐氏筛查率达到80%以上,筛查高风险孕妇转诊率达到70%以上,免费唐氏筛查服务网络进一步健全,产前筛查、产前诊断技术和服务质量明显提升,出生缺陷发生率进一步降低。

三、服务对象

三河市辖区内所有孕妇(包括廊坊市户籍孕妇及持有廊坊市暂住证、居住证明的流动人口)可享受免费唐氏筛查。

四、服务原则

(一)免费检查、方便群众原则。三河市辖区内所有孕妇(含流动人口)免费在定点机构进行唐氏筛查。科学合理设置采血点,优化宣传服务流程,给孕妇提供方便、快捷、优质的服务。

(二)主动参与、知情同意原则。通过广泛深入的宣传发动和热情周到的优质服务,赢取群众信任,激发群众主动参与热情,正确引导群众在知情同意的基础上进行筛查。

(三)规范管理、全程服务的原则。筛查机构、采血点要严格按照省、市产前筛查技术管理办法和规范组织实施。对高风险孕妇建立转诊和跟踪服务制度,提供筛查、诊断全程服务或建议,检测结果除法律法规另有规定外实行保密。

(四)综合开展、分级负责原则。免费唐氏筛查工作要和妇幼健康卡、母子健康手册推广使用相结合,推进妇幼健康惠民工程落实。

五、服务内容

(一)与产前筛查技术相关的产前咨询;预防先天性出生缺陷和遗传性疾病的宣传和健康教育。

(二)知情同意,签署知情同意书。

(三)病史询问。

(四)实验室检查:对妊娠15~20+6周的孕妇进行21-三体综合征(唐氏综合征)、18-三体综合征和开放性神经管缺陷的血清学免费采血。

(五)咨询指导。

(六)妇幼保健机构将孕妇唐氏筛查检测结果,登记记录在母子健康手册。

(七)对所有接受唐氏筛查的孕妇进行追踪随访等内容。

六、机构设置

(一)采血点

为方便辖区内孕妇就近参与筛查,我市设立两个采血点,分别为:东市区——三河市妇幼保健院西市区——三河市迎宾北路社区卫生服务中心,两个采血点负责全市东、西市区孕妇的免费产前筛查告知、基本信息网上录入、标本采集及低风险报告咨询。

(二)宣传告知点

    全市各助产机构为产前筛查、产前诊断宣传告知点,负责开展产前筛查、产前诊断的宣传告知工作,并接受市妇幼保健院的管理和业务指导。

、组织实施

(一)完善筛查网络。按照“合理规划、分级设置”的原则结合筛查工作现状,设立西市区两个采血点,保证产前免费筛查工作覆盖全市。

(二)优化服务流程。产前筛查服务流程:宣传告知—申请登记—网上录入信息—采血点标本采集、储存—标本递送至廊坊市产前筛查中心—结果反馈—有高风险因素的孕妇进行优生遗传咨询、转诊—追踪随访。

(三)严控服务质量。为保证筛查工作质量,特成立三河市唐氏综合征免费筛查项目领导小组及技术专家组(见附件2和附件3),负责采血工作的组织领导和技术指导,制定相关工作计划、方案、制度和操作规范,采血点要规范采集、保存、递送标本,确保原始标本合格,对筛查高危病例要一对一进行跟踪,建立和完善转诊绿色通道。

(四)及时统计汇总。妇幼保健每月10日前将上个月《廊坊市免费唐氏产前筛查情况统计表(月报表)》(附件5报廊坊市妇幼保健中心。

、职责分工

(一)市卫计局负责牵头本产前筛查项目的组织和实施,加强和相关部门沟通联系,会同财政部门共同对采血构服务质量进行监督管理,组织开展宣传培训活动,不断提高服务能力和服务水平,确保此项工作顺利实施。

(二)财政部门负责将唐氏筛查所需资金纳入财政预算,会同卫生计生部门加强资金管理,及时足额拨付资金,并对资金使用情况进行绩效考核,切实提升项目资金使用绩效。

(三)产前筛查采血点。

1.负责产前筛查宣传告知、知情同意书签署、筛查信息录入、标本采集、筛查报告发放、对检测结果为低风险人群进行后续咨询及妊娠结局随访等工作。

2.协助廊坊市筛查中心完成高风险和临界风险结果孕妇的召回,并及时转诊高风险病例到廊坊市产前诊断中心,并做好追踪随访工作;对拒绝转诊的高风险病例做好登记,并进行跟踪、监测,记录妊娠结局。

3.做好产前筛查资料收集、登记、汇总及档案管理工作,定期向市产前筛查中心上报相关信息。

(四)产前筛查告知点。

1.负责向计划怀孕及早孕夫妇宣传优生科学知识,使其了解产前筛查、产前诊断对预防出生缺陷的重要性,做好我市免费唐氏筛查项目告知工作。

2.负责本辖区所有孕妇产后随访工作定期上报随访数据到三河市妇幼保健院,协助采血点完成辖区内高风险孕妇的召回和追踪随访工作。

、保障措施

(一)加强组织领导。市卫计局会同市财政局负责项目的组织实施,项目工作领导小组和技术专家组要切实履行职责,推动项目顺利实施,加强技术指导及质量控制。

(二)提高服务能力。要不断加强产前筛查三级服务网络建设,各医疗机构要高度重视培训工作,对所有承担产前筛查项目的人员分期分批开展系统培训,不断提高产前筛查服务能力和质量。全力构建正常稳定、可持续实施的管理运行体系和技术服务体系。

(三)营造社会氛围。各医疗保健机构要组织做好免费唐氏筛查项目的宣传教育工作,做好健康教育计划,明确宣传阵地,确定产前筛查具体宣传内容,通过报刊、广播、电视、网络以及宣传栏、宣传单、知识讲座等多种渠道、多种形式,向计划怀孕及早孕夫妇宣传优生科学知识、出生缺陷防治措施,使其了解产前筛查对预防出生缺陷的重要性和我省免费唐氏筛查的政策,营造全民参与的良好氛围。

(四)健全考评机制。建立定期通报和考核评估制度,掌握项目执行情况,及时发现解决工作中存在问题,开展监测评估,及时分析出生缺陷发生的危害因素及预防措施,为防治出生缺陷提供科学依据。

 

 

 

 

附件2

三河市唐氏综合征免费筛查项目

领导小组名单

 

 长:金景辉   市卫生和计划生育局局长

副组长:邢     市卫生和计划生育局副局长

        李殿增   市财政局副主任科员

 员:纪舒芝   市卫生和计划生育局妇幼健康服务股股长  

             市财政局社会保障股股长

             市卫生和计划生育局财务股股长

        刘文龙   市妇幼保健院院长

        史桂侠   市妇幼保健院副院长

        李海侠   市妇幼保健院副院长

         市妇幼保健院妇保科科长

    田艳红   市妇幼保健院妇财务科科长

        

 

 

 

 

 

附件3

三河市唐氏综合征免费筛查项目

技术专家组名单

 

 长:刘文龙   市妇幼保健院院长

副组长:史桂侠   市妇幼保健院副院长

 员:杨秀苹   市妇幼保健院副院长

                 市妇幼保健院妇保科科长    

        贾艳兰   市妇幼保健院检验科科长 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4

三河市中孕期母血清学产前筛查

 

中孕期母血清学产前筛查是通过中孕期母体血清甲胎蛋白、血清人绒毛膜促性腺激素(或血清人绒毛膜促性腺激素游离β亚基)、非结合雌三醇指标结合孕妇的年龄、体重、孕周、病史等进行综合风险评估,得出胎儿罹患唐氏综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷的风险度。

一、范围

本规范根据WS322规定了中孕期母血清学产前筛查的工作程序、知情同意书、筛查资料和标本的采集、实验室检测、结果的告知及对高风险孕妇的处理和追踪随访等要求。

本规范适用于对分娩时年龄在35周岁以下的中孕期孕妇进行唐氏综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷进行血清学筛查。

二、工作程序

(一)产前筛查工作应由经过专门培训的并已经取得产前筛查资质的医疗保健机构和医务人员承担。

(二)对孕妇进行产前检查时,应及时了解孕妇的个人史、既往史、孕产史和家族史,进行与产前筛查技术相关的产前咨询,宣传产前筛查对预防出生缺陷的重要性和廊坊市免费中孕期母血清学产前筛查的政策,建议其进行产前筛查。

(三)中孕期产前筛查在孕15周~20+6周进行。

(四)审核孕妇户籍情况,夫妻一方为三河市户籍或有三河市暂住证、居住证明者即可享受免费筛查,并将其身份证、户口页或暂住证、居住证明复印在产前筛查申请单的背面,留档保存。

(五)确定筛查对象后,对自愿进行筛查的孕妇要签署知情同意书(见附件4-1),收集病史、确定孕周、填写产前筛查申请单(见附件4-2)、产前筛查登记表(见附件4-3),采集外周血,检测血清生化指标,计算出风险,解释筛查报告(附件4-4)。

(六)对高风险人群进行遗传咨询,填写高风险谈话记录并留档,需要转诊的填写产前筛查转诊单(见附件4-5),转诊到产前诊断机构进行产前诊断,随访妊娠结局,填写妊娠结局记录表(见附件4-6)。

(七)产前筛查及诊断工作流程图(见附件4-7)。

三、知情同意书

(一)产前筛查应按照知情选择、孕妇自愿的原则,医务人员应事先告知孕妇或其家属筛查的性质、目的及局限性。

(二)产前筛查单位只对已签署知情同意书,同意参加筛查的孕妇作筛查。

(三)产前筛查单位应在知情同意书中标明本单位所采用的产前筛查技术能够达到的检出率,以及产前筛查技术具有出现假阴性的可能性。

四、资料和标本的采集

(一)产前筛查资料的收集。

1医师应详细询问病史、确认孕周,记录超声测定的头臀长(早孕期)或双顶径值(中孕期)以及超声检查时间,孕妇提供的对确定孕周有重要价值的其它信息资料。

2医师应在筛查申请单上准确填写下列资料:孕妇的姓名、出生日期(公历)、采血日期、体重、身高、末次月经日期(公历)、月经周期,孕妇是否吸烟,本次妊娠是否为双胎或多胎、孕妇是否患有胰岛素依赖型糖尿病,既往是否有染色体异常或者神经管缺陷等异常妊娠史、家族史,孕妇的通信地址和联系电话。

3孕妇签署知情同意书。

(二)血标本的采集及贮存。

1按照无菌操作常规,用静脉穿刺术采集孕妇空腹静脉血2 mL3mL,收集于真空干燥采血管中。

2在采血管标签上写明患者姓名并贴上条形码,条形码应与筛查申请单上的核对无误。

3置室温(18℃28℃0.5-2小时(如温度较高,不能超过1小时),待血液凝集后迅速离心,分离血清并贴条码标识,条码号应与申请单上条码核对无误。

4血清标本在2℃~8℃温度下保存不可超过7天;-20℃以下保存不应超过3月;长期保存应在-70℃;避免反复冻融。

(三)标本递送。

1递送途中要求用冷藏箱(4℃~8℃)低温保存。

2三河市妇幼保健统一采血,在标本采集后5个工作日内将标本、申请单、知情同意书和汇总单核对无误后递送至廊坊妇幼保健中心。

3、开发区卫生院采血点,必须在标本采集后5个工作日内递送至三河市妇幼保健院。

1)标本递送前应核对采血日期与申请日期是否相符,不相符的要及时更正信息,将申请单、知情同意书和信息列表随标本一起递送。

2三河市妇幼保健院接收并汇总全市标本,在2个工作日内将标本、申请单、知情同意书和汇总单核对无误后递送至廊坊市妇幼保健中心。

六、筛查结果的告知

(一)筛查结果以书面形式告知被筛查者。应通知孕妇和(或)家属获取筛查结果报告单的时间与地点,便于其及时获悉筛查结果。

(二)筛查报告应包括以下信息。

1孕妇的年龄。

2标本唯一编号。

3筛查时的孕周及其推算方法。

4各筛查指标的检测值和MOM值。

5经校正后的筛查目标疾病的风险度。

6相关的提示与建议。

(三)报告发放应在7个工作日以内。对于筛查结果为高风险的应尽快通知孕妇。建议该孕妇进行产前诊断,并有记录可查。筛查结果为低风险的,应向孕妇说明此结果并不完全排除可能性,建议继续妊娠和常规产前检查。

七、高风险孕妇的处理

(一)筛查结果为21-三体、18-三体高风险率或有高风险因素孕妇,由产前咨询或遗传咨询人员解释筛查结果,并向其介绍进一步精准检查或诊断的方法,由孕妇知情选择,包括:

1)直接羊水穿刺进行产前诊断,取羊水时间为孕1622+6周;

2)无创胎儿染色体非整倍体产前检测,检测结果异常的孕妇,再进行有创产前诊断。

(二)若筛查结果为开放性神经管缺陷(ONTD)高风险,告知并转诊孕妇至廊坊市妇幼保健中心做系统超声检查。

(三)对所有筛查结果为高风险的孕妇,要求告知率100%,并签字留档。高风险孕妇进一步检查或诊断率≥80%

(三)筛查出的高风险病例,在未进行产前诊断之前,不应为孕妇做终止妊娠的处理。

(四)产前筛查机构应负责将产前筛查高风险病例转诊至产前诊断机构,进行后续诊断。

八、筛查追踪随访

(一)三河市妇幼保健院和开发区卫生院必须对本机构所有筛查或诊断的对象进行随访,随访率应≥90%,随访时限为产后1~6月。

(二)随访内容包括:妊娠结局、孕期是否顺利、胎儿或新生儿是否正常。

(三)高风险的孕妇,应随访产前诊断结果、妊娠结局。流产或终止妊娠者,应尽量争取获取组织标本行遗传学诊断。

(四)登记随访结果,总结统计分析、评估筛查效果。

九、产前筛查质量控制

)严格执行知情选择原则,只对签属知情同意书的孕妇进行筛查。

)从事产前筛查服务人员应接受廊坊市产前筛查中心技术培训后方可上岗。

)廊坊市产前筛查中心负责对产前筛查咨询、血样标本采集、保存、递送等环节实施质量控制,按照质量标准进行考核。

)高风险孕妇的告知应及时完成,告知率要达到100%,并做好转诊记录。

)追踪随访内容应真实、准确。

 

 

 

附件:4-1.产前筛查知情同意书

4-2.产前筛查申请单

4-3.产前筛查登记表

4-4.血清学产前筛查报告单

4-5.产前筛查转诊单

4-6.产前诊断妊娠结局记录表

4-7.产前筛查及产前诊断工作流程图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4-1

 

中孕期母血清学产前筛查知情同意书

 

中孕期产前筛查主要是筛查唐氏综合征、18—三体综合征、开放性神经管缺陷三种疾病,患儿表现为智力低下,生活不能自理或是下肢瘫痪,大小便失禁等,每个孕妇都有分娩先天缺陷儿的可能,目前唯一有效减少该出生缺陷的方法就是进行产前筛查和产前诊断。

产前筛查即妊娠1520+6周,通过抽取少量孕妇静脉血,进行血清生化免疫检测,结合孕龄、孕周、体重等因素来计算胎儿罹患上述先天性疾病的风险。若筛查结果为低风险,我们建议继续妊娠和产前检查;若筛查结果为高风险,您可以选择精准性产前筛查即无创胎儿染色体产前检测,我们建议进一步介入性产前诊断或产前超声检查。若胎儿确诊为染色体异常或开放性神经管缺陷,可按孕妇本人的意愿终止或继续妊娠。若胎儿染色体核型分析结果正常,则可排除唐氏综合征和18-三体综合征等重大染色体异常疾病,可继续妊娠和产前检查。

针对上述三种先天性疾病的筛查,其结果不是诊断,只是风险的评估。通过上述产前筛查和诊断的流程,检出率能够达到60-70%。亦有少数患儿孕妇血清筛查结果可能为低风险而未能产前发现。同时,本筛查对其他类型的出生缺陷如单基因病、唇腭裂、先天性心脏病、染色体微缺失、闭合性神经管畸形等无风险评估作用。

本人已完全理解该检查的目的、性质、必要性和风险性,同意接受产前筛查,并承诺如实提供产前筛查所需资料,愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认医方已履行了告知义务,孕妇方已享有充分知情和选择的权利,签字生效。

 

 

 

孕妇签字:                医生签字:

 

 

日期:                 日期:          


附件4-2

 

             廊坊市产前筛查申请单       贴条码处

采血单位                     本市户籍:            编号:

孕妇姓名:        出生日期:               体重:  kg   身高    cm

通讯地址:                     联系电话:1              2

孕早期:射线□病毒感染□ 发热 先兆流产 自然流产史 孕期用药史

叶酸服用:孕前123  异常妊娠史:21-三体 18-三体  神经管缺陷 

吸烟  胰岛素依赖型糖尿病  家族史_____________其他_____________

末次月经              月经是否规律:是     单胎  双胎

超声检查时间          头臂长(CRL____mm  双顶径(BPD____mm

孕周计算方法:LMP        超声:                    

申请日期:                     申请医师:

采血日期:                     采血人:

备注:1、填写本单前,请务必阅读产前筛查知情同意书并签名。

2、本申请单所有内容必须详尽、真实、准确无误。

3、必须认真核对孕周,LMPB超核定的孕周不符时,以B超为准。


附件4-3

产前筛查登记表

采血单位:                                                                                                  

编号

条码号

采血

日期

姓名

出生

日期

身份证号

电话

末次

月经

孕周

体重

Kg

异常妊娠

史及其他

开单医生

筛查结果记录

妊娠结局

备注

LMP

B

风险率

孕妇签字

日期

正常

异常

畸形种类

临界

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附件4-4

 


附件4-5

产前筛查转诊单

         

 

拟转 医院 

 

姓名          年龄     孕周      产前筛查结果:        日期:       

 

病史摘要

 

转诊目的

 

申请转诊单位申请转诊医师

 

 

 

产前筛查转诊回执单

 

孕妇姓名年龄孕周职业

 

通讯地址邮政编码联系电话

 

转诊结果:(包括诊断及处理意见)

 

 

 

 

此联交回转诊单位:                        诊断医(技)签字:
附件4-6

产前诊断妊娠结局记录表

姓名_____________    年龄____    联系电话_______________

家庭住址 ______________________ 县(市、区)_______乡(镇、街)、村(居委会)

随访机构______________________ 县(市、区)______________医疗保健机构

本次妊娠结局:

1 正常活产          2早产              3低出生体重儿   

4出生缺陷儿□(请填写《出生缺陷儿登记表》)     5死胎死产     

6异位妊娠          7 自然流产        8医学性人工流产 

9 治疗性引产      10其他

妊娠结局为123459的继续填写以下内容:

胎婴儿性别 1      2       3 两性畸形    4不详

出生体重 Kg

是否多胎     胎数          

分娩日期年月日   分娩孕周周

分娩地点

分娩方式 1阴道顺产    2阴道助产   3剖宫产    4其他

妊娠结局为78的如果获取组织标本并进行了遗传学诊断,

诊断结果

 

随访人:                    随访日期______________


附件4-7

三河市产前筛查工作流程图

  早孕建卡时咨询,宣传讲解产前筛查的意义

 

                         同意筛查                                      不同意筛查

 

            告知目前筛查的先天性疾病                      告知孕妇妊娠结局中如发现筛查疾病

                  检出率、假阳性率及意义                              可能导致的不良后果

 

    孕妇知情选择并签字                                 定期常规产前检查

15—20+6周抽血筛查

 

                        风险率低              高风险率(1)或高风险孕妇     分娩       记录妊娠结局

 

                                告知可行无创胎儿染色体产前检测

并告知其局限性和风险

 

 定期常规产前检查                    同意                      不同意

 

孕妇签属知情同意书       告知孕妇妊娠结局中如发现筛查 

                                                                           疾病可能导致的不良后果                                                                                 

 

                        风险率低                  结果提示异常                         

 

                                       解释结果,建议行羊水穿刺             定期常规产前检查

                                           并告知其局限性和风险                       

 

                                    同意                                不同意      分娩   记录妊娠结局

 

介入性产前诊断              告知孕妇妊娠结局中如发现筛查疾病   

                                                                可能导致的不良后果

                           细胞培养染色体核型分析

 

                   结果异常                  结果正常                 孕妇签字    

 

 进行先天性疾病咨询,孕妇进行知情选择            

 

 夫妻双方要求终止妊娠并签字                      定期常规产前检查

 夫妻双方要求继续妊娠并签字

 终止妊娠并行细胞遗传学检查

 

                              记录妊娠结局                          

备注:1若筛查结果为开放性神经管缺陷高风险孕妇转诊到廊坊市妇幼保健中心进行系统超声检查


附件5

三河市免费唐氏产前筛查情况统计表

(年月份报表)

填报单位(盖章):              填报日期:                       填报人:

地区

20周前建册人数

年龄<35周岁人数

当月孕中期免费唐氏筛查人数

产前唐筛高危人数

结果追踪

当月分娩产妇情况

总数

其中

常住地:

总数

21-三体

18-三体

神经管缺陷

其他

转出人数

符合

诊断

人数

假阳性数

假阴

性数

总数

其中,在孕

中期做过唐氏

筛查人数

本地

外地

XX采血点

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合计

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       三河市卫生和计划生育局

                                 文件

                

 

三卫计字【2017】95号

                                                                        

三河市卫生和计划生育局

          

关于印发三河市唐氏综合征免费筛查

项目方案的通知

 

各医疗保健机构

为预防出生缺陷,提高出生人口素质,根据廊坊市委、市政府关于自2017年起,在全市范围内开展免费中孕期血清学筛查项目(以下简称唐氏筛查项目)的决定,和廊坊市卫生计生委、廊坊市财政局制定的《廊坊市唐氏综合征免费筛查项目方案》的有关要求,结合三河市工作实际,特制定了《三河市唐氏综合征免费筛查项目方案》,现印发给你们,请遵照执行。

 

 附件:1.三河市唐氏综合征免费筛查项目方案

       2.三河市唐氏综合征免费筛查项目领导小组名单

       3.三河市唐氏综合征免费筛查项目技术专家组名单

       4.三河市中孕期母血清学产前筛查技术规范

       5.三河市免费唐氏产前筛查情况统计表

 

 

 

 

 

     三河市卫生和计划生育局           三河市财政局        

                                 2017年98

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

三河唐氏综合征免费筛查项目方案

 

为预防和减少出生缺陷,提高出生人口素质,根据省委、省政府关于开展免费中孕期血清学筛查项目(以下简称唐氏筛查)的决定,和廊坊市卫生计生委、廊坊市财政局制定的《廊坊市唐氏综合征免费筛查项目方案》的有关要求,结合三河市工作实际,特制定此方案

一、基本情况

我国年出生人口中出生缺陷达80-120万,占出生人口的4%-6%。唐氏综合征(21-三体综合征)是新生儿中常见的染色体病,发病率约占活产新生儿的1/600-1/800,18-三体综合征发病率约占活产新生儿的1/4000-1/5000。上述疾病严重致残,目前尚缺乏有效治疗手段,开展产前筛查及产前诊断是降低出生缺陷的重要措施。廊坊市从2012年开始由市政府出资,启动了廊坊市范围内的免费血清学筛查工作,筛查机构设置在廊坊市妇幼保健中心,全市筛查率近年稳定在80%左右,共筛查了26.8万名孕妇,确诊各类异常胎儿390余例,为出生缺陷早发现、早预防提供了科学依据,也极大减轻了残疾家庭和社会的精神压力和经济负担。

二、项目目标

全面实施免费唐氏筛查(包括18-三体综合征及开放性神经管缺陷)项目,切实降低新生儿出生缺陷发生风险,提高出生人口素质。全市年免费唐氏筛查率达到80%以上,筛查高风险孕妇转诊率达到70%以上,免费唐氏筛查服务网络进一步健全,产前筛查、产前诊断技术和服务质量明显提升,出生缺陷发生率进一步降低。

三、服务对象

三河市辖区内所有孕妇(包括廊坊市户籍孕妇及持有廊坊市暂住证、居住证明的流动人口)可享受免费唐氏筛查。

四、服务原则

(一)免费检查、方便群众原则。三河市辖区内所有孕妇(含流动人口)免费在定点机构进行唐氏筛查。科学合理设置采血点,优化宣传服务流程,给孕妇提供方便、快捷、优质的服务。

(二)主动参与、知情同意原则。通过广泛深入的宣传发动和热情周到的优质服务,赢取群众信任,激发群众主动参与热情,正确引导群众在知情同意的基础上进行筛查。

(三)规范管理、全程服务的原则。筛查机构、采血点要严格按照省、市产前筛查技术管理办法和规范组织实施。对高风险孕妇建立转诊和跟踪服务制度,提供筛查、诊断全程服务或建议,检测结果除法律法规另有规定外实行保密。

(四)综合开展、分级负责原则。免费唐氏筛查工作要和妇幼健康卡、母子健康手册推广使用相结合,推进妇幼健康惠民工程落实。

五、服务内容

(一)与产前筛查技术相关的产前咨询;预防先天性出生缺陷和遗传性疾病的宣传和健康教育。

(二)知情同意,签署知情同意书。

(三)病史询问。

(四)实验室检查:对妊娠15~20+6周的孕妇进行21-三体综合征(唐氏综合征)、18-三体综合征和开放性神经管缺陷的血清学免费采血。

(五)咨询指导。

(六)妇幼保健机构将孕妇唐氏筛查检测结果,登记记录在母子健康手册。

(七)对所有接受唐氏筛查的孕妇进行追踪随访等内容。

六、机构设置

(一)采血点

为方便辖区内孕妇就近参与筛查,我市设立两个采血点,分别为:东市区——三河市妇幼保健院西市区——三河市迎宾北路社区卫生服务中心,两个采血点负责全市东、西市区孕妇的免费产前筛查告知、基本信息网上录入、标本采集及低风险报告咨询。

(二)宣传告知点

    全市各助产机构为产前筛查、产前诊断宣传告知点,负责开展产前筛查、产前诊断的宣传告知工作,并接受市妇幼保健院的管理和业务指导。

、组织实施

(一)完善筛查网络。按照“合理规划、分级设置”的原则结合筛查工作现状,设立西市区两个采血点,保证产前免费筛查工作覆盖全市。

(二)优化服务流程。产前筛查服务流程:宣传告知—申请登记—网上录入信息—采血点标本采集、储存—标本递送至廊坊市产前筛查中心—结果反馈—有高风险因素的孕妇进行优生遗传咨询、转诊—追踪随访。

(三)严控服务质量。为保证筛查工作质量,特成立三河市唐氏综合征免费筛查项目领导小组及技术专家组(见附件2和附件3),负责采血工作的组织领导和技术指导,制定相关工作计划、方案、制度和操作规范,采血点要规范采集、保存、递送标本,确保原始标本合格,对筛查高危病例要一对一进行跟踪,建立和完善转诊绿色通道。

(四)及时统计汇总。妇幼保健每月10日前将上个月《廊坊市免费唐氏产前筛查情况统计表(月报表)》(附件5报廊坊市妇幼保健中心。

、职责分工

(一)市卫计局负责牵头本产前筛查项目的组织和实施,加强和相关部门沟通联系,会同财政部门共同对采血构服务质量进行监督管理,组织开展宣传培训活动,不断提高服务能力和服务水平,确保此项工作顺利实施。

(二)财政部门负责将唐氏筛查所需资金纳入财政预算,会同卫生计生部门加强资金管理,及时足额拨付资金,并对资金使用情况进行绩效考核,切实提升项目资金使用绩效。

(三)产前筛查采血点。

1.负责产前筛查宣传告知、知情同意书签署、筛查信息录入、标本采集、筛查报告发放、对检测结果为低风险人群进行后续咨询及妊娠结局随访等工作。

2.协助廊坊市筛查中心完成高风险和临界风险结果孕妇的召回,并及时转诊高风险病例到廊坊市产前诊断中心,并做好追踪随访工作;对拒绝转诊的高风险病例做好登记,并进行跟踪、监测,记录妊娠结局。

3.做好产前筛查资料收集、登记、汇总及档案管理工作,定期向市产前筛查中心上报相关信息。

(四)产前筛查告知点。

1.负责向计划怀孕及早孕夫妇宣传优生科学知识,使其了解产前筛查、产前诊断对预防出生缺陷的重要性,做好我市免费唐氏筛查项目告知工作。

2.负责本辖区所有孕妇产后随访工作定期上报随访数据到三河市妇幼保健院,协助采血点完成辖区内高风险孕妇的召回和追踪随访工作。

、保障措施

(一)加强组织领导。市卫计局会同市财政局负责项目的组织实施,项目工作领导小组和技术专家组要切实履行职责,推动项目顺利实施,加强技术指导及质量控制。

(二)提高服务能力。要不断加强产前筛查三级服务网络建设,各医疗机构要高度重视培训工作,对所有承担产前筛查项目的人员分期分批开展系统培训,不断提高产前筛查服务能力和质量。全力构建正常稳定、可持续实施的管理运行体系和技术服务体系。

(三)营造社会氛围。各医疗保健机构要组织做好免费唐氏筛查项目的宣传教育工作,做好健康教育计划,明确宣传阵地,确定产前筛查具体宣传内容,通过报刊、广播、电视、网络以及宣传栏、宣传单、知识讲座等多种渠道、多种形式,向计划怀孕及早孕夫妇宣传优生科学知识、出生缺陷防治措施,使其了解产前筛查对预防出生缺陷的重要性和我省免费唐氏筛查的政策,营造全民参与的良好氛围。

(四)健全考评机制。建立定期通报和考核评估制度,掌握项目执行情况,及时发现解决工作中存在问题,开展监测评估,及时分析出生缺陷发生的危害因素及预防措施,为防治出生缺陷提供科学依据。

 

 

 

 

附件2

三河市唐氏综合征免费筛查项目

领导小组名单

 

 长:金景辉   市卫生和计划生育局局长

副组长:邢     市卫生和计划生育局副局长

        李殿增   市财政局副主任科员

 员:纪舒芝   市卫生和计划生育局妇幼健康服务股股长  

             市财政局社会保障股股长

             市卫生和计划生育局财务股股长

        刘文龙   市妇幼保健院院长

        史桂侠   市妇幼保健院副院长

        李海侠   市妇幼保健院副院长

         市妇幼保健院妇保科科长

    田艳红   市妇幼保健院妇财务科科长

        

 

 

 

 

 

附件3

三河市唐氏综合征免费筛查项目

技术专家组名单

 

 长:刘文龙   市妇幼保健院院长

副组长:史桂侠   市妇幼保健院副院长

 员:杨秀苹   市妇幼保健院副院长

                 市妇幼保健院妇保科科长    

        贾艳兰   市妇幼保健院检验科科长 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4

三河市中孕期母血清学产前筛查

 

中孕期母血清学产前筛查是通过中孕期母体血清甲胎蛋白、血清人绒毛膜促性腺激素(或血清人绒毛膜促性腺激素游离β亚基)、非结合雌三醇指标结合孕妇的年龄、体重、孕周、病史等进行综合风险评估,得出胎儿罹患唐氏综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷的风险度。

一、范围

本规范根据WS322规定了中孕期母血清学产前筛查的工作程序、知情同意书、筛查资料和标本的采集、实验室检测、结果的告知及对高风险孕妇的处理和追踪随访等要求。

本规范适用于对分娩时年龄在35周岁以下的中孕期孕妇进行唐氏综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷进行血清学筛查。

二、工作程序

(一)产前筛查工作应由经过专门培训的并已经取得产前筛查资质的医疗保健机构和医务人员承担。

(二)对孕妇进行产前检查时,应及时了解孕妇的个人史、既往史、孕产史和家族史,进行与产前筛查技术相关的产前咨询,宣传产前筛查对预防出生缺陷的重要性和廊坊市免费中孕期母血清学产前筛查的政策,建议其进行产前筛查。

(三)中孕期产前筛查在孕15周~20+6周进行。

(四)审核孕妇户籍情况,夫妻一方为三河市户籍或有三河市暂住证、居住证明者即可享受免费筛查,并将其身份证、户口页或暂住证、居住证明复印在产前筛查申请单的背面,留档保存。

(五)确定筛查对象后,对自愿进行筛查的孕妇要签署知情同意书(见附件4-1),收集病史、确定孕周、填写产前筛查申请单(见附件4-2)、产前筛查登记表(见附件4-3),采集外周血,检测血清生化指标,计算出风险,解释筛查报告(附件4-4)。

(六)对高风险人群进行遗传咨询,填写高风险谈话记录并留档,需要转诊的填写产前筛查转诊单(见附件4-5),转诊到产前诊断机构进行产前诊断,随访妊娠结局,填写妊娠结局记录表(见附件4-6)。

(七)产前筛查及诊断工作流程图(见附件4-7)。

三、知情同意书

(一)产前筛查应按照知情选择、孕妇自愿的原则,医务人员应事先告知孕妇或其家属筛查的性质、目的及局限性。

(二)产前筛查单位只对已签署知情同意书,同意参加筛查的孕妇作筛查。

(三)产前筛查单位应在知情同意书中标明本单位所采用的产前筛查技术能够达到的检出率,以及产前筛查技术具有出现假阴性的可能性。

四、资料和标本的采集

(一)产前筛查资料的收集。

1医师应详细询问病史、确认孕周,记录超声测定的头臀长(早孕期)或双顶径值(中孕期)以及超声检查时间,孕妇提供的对确定孕周有重要价值的其它信息资料。

2医师应在筛查申请单上准确填写下列资料:孕妇的姓名、出生日期(公历)、采血日期、体重、身高、末次月经日期(公历)、月经周期,孕妇是否吸烟,本次妊娠是否为双胎或多胎、孕妇是否患有胰岛素依赖型糖尿病,既往是否有染色体异常或者神经管缺陷等异常妊娠史、家族史,孕妇的通信地址和联系电话。

3孕妇签署知情同意书。

(二)血标本的采集及贮存。

1按照无菌操作常规,用静脉穿刺术采集孕妇空腹静脉血2 mL3mL,收集于真空干燥采血管中。

2在采血管标签上写明患者姓名并贴上条形码,条形码应与筛查申请单上的核对无误。

3置室温(18℃28℃0.5-2小时(如温度较高,不能超过1小时),待血液凝集后迅速离心,分离血清并贴条码标识,条码号应与申请单上条码核对无误。

4血清标本在2℃~8℃温度下保存不可超过7天;-20℃以下保存不应超过3月;长期保存应在-70℃;避免反复冻融。

(三)标本递送。

1递送途中要求用冷藏箱(4℃~8℃)低温保存。

2三河市妇幼保健统一采血,在标本采集后5个工作日内将标本、申请单、知情同意书和汇总单核对无误后递送至廊坊妇幼保健中心。

3、开发区卫生院采血点,必须在标本采集后5个工作日内递送至三河市妇幼保健院。

1)标本递送前应核对采血日期与申请日期是否相符,不相符的要及时更正信息,将申请单、知情同意书和信息列表随标本一起递送。

2三河市妇幼保健院接收并汇总全市标本,在2个工作日内将标本、申请单、知情同意书和汇总单核对无误后递送至廊坊市妇幼保健中心。

六、筛查结果的告知

(一)筛查结果以书面形式告知被筛查者。应通知孕妇和(或)家属获取筛查结果报告单的时间与地点,便于其及时获悉筛查结果。

(二)筛查报告应包括以下信息。

1孕妇的年龄。

2标本唯一编号。

3筛查时的孕周及其推算方法。

4各筛查指标的检测值和MOM值。

5经校正后的筛查目标疾病的风险度。

6相关的提示与建议。

(三)报告发放应在7个工作日以内。对于筛查结果为高风险的应尽快通知孕妇。建议该孕妇进行产前诊断,并有记录可查。筛查结果为低风险的,应向孕妇说明此结果并不完全排除可能性,建议继续妊娠和常规产前检查。

七、高风险孕妇的处理

(一)筛查结果为21-三体、18-三体高风险率或有高风险因素孕妇,由产前咨询或遗传咨询人员解释筛查结果,并向其介绍进一步精准检查或诊断的方法,由孕妇知情选择,包括:

1)直接羊水穿刺进行产前诊断,取羊水时间为孕1622+6周;

2)无创胎儿染色体非整倍体产前检测,检测结果异常的孕妇,再进行有创产前诊断。

(二)若筛查结果为开放性神经管缺陷(ONTD)高风险,告知并转诊孕妇至廊坊市妇幼保健中心做系统超声检查。

(三)对所有筛查结果为高风险的孕妇,要求告知率100%,并签字留档。高风险孕妇进一步检查或诊断率≥80%

(三)筛查出的高风险病例,在未进行产前诊断之前,不应为孕妇做终止妊娠的处理。

(四)产前筛查机构应负责将产前筛查高风险病例转诊至产前诊断机构,进行后续诊断。

八、筛查追踪随访

(一)三河市妇幼保健院和开发区卫生院必须对本机构所有筛查或诊断的对象进行随访,随访率应≥90%,随访时限为产后1~6月。

(二)随访内容包括:妊娠结局、孕期是否顺利、胎儿或新生儿是否正常。

(三)高风险的孕妇,应随访产前诊断结果、妊娠结局。流产或终止妊娠者,应尽量争取获取组织标本行遗传学诊断。

(四)登记随访结果,总结统计分析、评估筛查效果。

九、产前筛查质量控制

)严格执行知情选择原则,只对签属知情同意书的孕妇进行筛查。

)从事产前筛查服务人员应接受廊坊市产前筛查中心技术培训后方可上岗。

)廊坊市产前筛查中心负责对产前筛查咨询、血样标本采集、保存、递送等环节实施质量控制,按照质量标准进行考核。

)高风险孕妇的告知应及时完成,告知率要达到100%,并做好转诊记录。

)追踪随访内容应真实、准确。

 

 

 

附件:4-1.产前筛查知情同意书

4-2.产前筛查申请单

4-3.产前筛查登记表

4-4.血清学产前筛查报告单

4-5.产前筛查转诊单

4-6.产前诊断妊娠结局记录表

4-7.产前筛查及产前诊断工作流程图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件4-1

 

中孕期母血清学产前筛查知情同意书

 

中孕期产前筛查主要是筛查唐氏综合征、18—三体综合征、开放性神经管缺陷三种疾病,患儿表现为智力低下,生活不能自理或是下肢瘫痪,大小便失禁等,每个孕妇都有分娩先天缺陷儿的可能,目前唯一有效减少该出生缺陷的方法就是进行产前筛查和产前诊断。

产前筛查即妊娠1520+6周,通过抽取少量孕妇静脉血,进行血清生化免疫检测,结合孕龄、孕周、体重等因素来计算胎儿罹患上述先天性疾病的风险。若筛查结果为低风险,我们建议继续妊娠和产前检查;若筛查结果为高风险,您可以选择精准性产前筛查即无创胎儿染色体产前检测,我们建议进一步介入性产前诊断或产前超声检查。若胎儿确诊为染色体异常或开放性神经管缺陷,可按孕妇本人的意愿终止或继续妊娠。若胎儿染色体核型分析结果正常,则可排除唐氏综合征和18-三体综合征等重大染色体异常疾病,可继续妊娠和产前检查。

针对上述三种先天性疾病的筛查,其结果不是诊断,只是风险的评估。通过上述产前筛查和诊断的流程,检出率能够达到60-70%。亦有少数患儿孕妇血清筛查结果可能为低风险而未能产前发现。同时,本筛查对其他类型的出生缺陷如单基因病、唇腭裂、先天性心脏病、染色体微缺失、闭合性神经管畸形等无风险评估作用。

本人已完全理解该检查的目的、性质、必要性和风险性,同意接受产前筛查,并承诺如实提供产前筛查所需资料,愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认医方已履行了告知义务,孕妇方已享有充分知情和选择的权利,签字生效。

 

 

 

孕妇签字:                医生签字:

 

 

日期:                 日期:          


附件4-2

 

             廊坊市产前筛查申请单       贴条码处

采血单位                     本市户籍:            编号:

孕妇姓名:        出生日期:               体重:  kg   身高    cm

通讯地址:                     联系电话:1              2

孕早期:射线□病毒感染□ 发热 先兆流产 自然流产史 孕期用药史

叶酸服用:孕前123  异常妊娠史:21-三体 18-三体  神经管缺陷 

吸烟  胰岛素依赖型糖尿病  家族史_____________其他_____________

末次月经              月经是否规律:是     单胎  双胎

超声检查时间          头臂长(CRL____mm  双顶径(BPD____mm

孕周计算方法:LMP        超声:                    

申请日期:                     申请医师:

采血日期:                     采血人:

备注:1、填写本单前,请务必阅读产前筛查知情同意书并签名。

2、本申请单所有内容必须详尽、真实、准确无误。

3、必须认真核对孕周,LMPB超核定的孕周不符时,以B超为准。


附件4-3

产前筛查登记表

采血单位:                                                                                                  

编号

条码号

采血

日期

姓名

出生

日期

身份证号

电话

末次

月经

孕周

体重

Kg

异常妊娠

史及其他

开单医生

筛查结果记录

妊娠结局

备注

LMP

B

风险率

孕妇签字

日期

正常

异常

畸形种类

临界

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附件4-4

 


附件4-5

产前筛查转诊单

         

 

拟转 医院 

 

姓名          年龄     孕周      产前筛查结果:        日期:       

 

病史摘要

 

转诊目的

 

申请转诊单位申请转诊医师

 

 

 

产前筛查转诊回执单

 

孕妇姓名年龄孕周职业

 

通讯地址邮政编码联系电话

 

转诊结果:(包括诊断及处理意见)

 

 

 

 

此联交回转诊单位:                        诊断医(技)签字:
附件4-6

产前诊断妊娠结局记录表

姓名_____________    年龄____    联系电话_______________

家庭住址 ______________________ 县(市、区)_______乡(镇、街)、村(居委会)

随访机构______________________ 县(市、区)______________医疗保健机构

本次妊娠结局:

1 正常活产          2早产              3低出生体重儿   

4出生缺陷儿□(请填写《出生缺陷儿登记表》)     5死胎死产     

6异位妊娠          7 自然流产        8医学性人工流产 

9 治疗性引产      10其他

妊娠结局为123459的继续填写以下内容:

胎婴儿性别 1      2       3 两性畸形    4不详

出生体重 Kg

是否多胎     胎数          

分娩日期年月日   分娩孕周周

分娩地点

分娩方式 1阴道顺产    2阴道助产   3剖宫产    4其他

妊娠结局为78的如果获取组织标本并进行了遗传学诊断,

诊断结果

 

随访人:                    随访日期______________


附件4-7

三河市产前筛查工作流程图

  早孕建卡时咨询,宣传讲解产前筛查的意义

 

                         同意筛查                                      不同意筛查

 

            告知目前筛查的先天性疾病                      告知孕妇妊娠结局中如发现筛查疾病

                  检出率、假阳性率及意义                              可能导致的不良后果

 

    孕妇知情选择并签字                                 定期常规产前检查

15—20+6周抽血筛查

 

                        风险率低              高风险率(1)或高风险孕妇     分娩       记录妊娠结局

 

                                告知可行无创胎儿染色体产前检测

并告知其局限性和风险

 

 定期常规产前检查                    同意                      不同意

 

孕妇签属知情同意书       告知孕妇妊娠结局中如发现筛查 

                                                                           疾病可能导致的不良后果                                                                                 

 

                        风险率低                  结果提示异常                         

 

                                       解释结果,建议行羊水穿刺             定期常规产前检查

                                           并告知其局限性和风险                       

 

                                    同意                                不同意      分娩   记录妊娠结局

 

介入性产前诊断              告知孕妇妊娠结局中如发现筛查疾病   

                                                                可能导致的不良后果

                           细胞培养染色体核型分析

 

                   结果异常                  结果正常                 孕妇签字    

 

 进行先天性疾病咨询,孕妇进行知情选择            

 

 夫妻双方要求终止妊娠并签字                      定期常规产前检查

 夫妻双方要求继续妊娠并签字

 终止妊娠并行细胞遗传学检查

 

                              记录妊娠结局                          

备注:1若筛查结果为开放性神经管缺陷高风险孕妇转诊到廊坊市妇幼保健中心进行系统超声检查


附件5

三河市免费唐氏产前筛查情况统计表

(年月份报表)

填报单位(盖章):              填报日期:                       填报人:

地区

20周前建册人数

年龄<35周岁人数

当月孕中期免费唐氏筛查人数

产前唐筛高危人数

结果追踪

当月分娩产妇情况

总数

其中

常住地:

总数

21-三体

18-三体

神经管缺陷

其他

转出人数

符合

诊断

人数

假阳性数

假阴

性数

总数

其中,在孕

中期做过唐氏

筛查人数

本地

外地

XX采血点

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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