劳动争议仲裁申请书（样本）

申请人：XXX，男/女，XX族，XX年X月X日生，住XXXXXXXXX，身份证号：XXXXXXXXX。电话：XXXXXXX。申请人确认有效的送达地址为：XXXXXXX。（注：申请人的身份信息应与身份证上一致，送达地址写申请人能收到法律文书的住址）

被申请人:XXXXXXXX。（注：被申请人写公司全称，与注册信息上一致）  

住所：XXXX。

法定代表人（负责人、经营者）：XXX。

电话：XXXXXXX。

请求事项：例如：一、确认申请人与被申请人之间存在劳动关系；二、要求被申请人支付申请人某年某月某日至某年某月某日的工资多少元（计算方法为：……）；三、要求被申请人支付申请人……（计算方法为：……）。（注：请求应明确、具体，并写明详细的计算方法。）

事实和理由：

（主要陈述的内容包括入职时间、工作岗位、工资标准、工资构成、劳动合同期限、解除或终止劳动合同时间及原因、请求事项的理由及法律依据等）

证据名称及证明目的：例如：证据一，劳动合同，证明……；证据二，银行流水，证明……；证据三，……。

此致

三河市劳动人事争议调解仲裁委员会

                                          申请人：XX（须本人签名）

                                                                                 XXXX年X月X日